Obamacare e sanità Usa, cosa non va

Per quale motivo in America ha vinto Trump?

La narrazione di una certa stampa di sinistra ci ha raccontato la seguente storia: Trump, “il populista”, è riuscito a vincere prendendo i voti da due categorie di persone: i razzisti del Ku Klux Klan e la classe dei “white trash”, cioè dei bianchi ignoranti e obesi che sono stati lasciati indietro dalla globalizzazione (sono gli stessi che, quando votano per il candidato giusto, vengono chiamati “classe operaia”).

C’è anche un importante non-detto in questa narrazione: è l’idea per cui l’amministrazione precedente, quella di Obama, aveva fatto bene all’America. Con Obama tutto andava bene, anzi benissimo. Gli americani che hanno votato per Trump, lo hanno fatto perché sono disinformati, perché sono stupidi o perché sono razzisti. È un modo molto auto-indulgente, questo, di rappresentarsi le ragioni di una sconfitta. Ed è anche una buona scusa per evitare di esaminare le ragioni più profonde che stanno alla base del successo di Trump.

Premetto che non ho particolari simpatie per il Partito Repubblicano, né per il programma di Trump (non mi piace la sua politica protezionista, ad esempio). Ma Trump non ha vinto solo perché è un populista. ha vinto anche perché, durante la campagna elettorale, ha saputo mettere il dito su alcuni problemi reali del Paese.

Consideriamo, ad esempio, ciò che viene considerato il fiore all’occhiello dell’amministrazione Obama: Obamacare. Di solito, quando si vuole mostrare il successo di questa riforma si cita questo dato: grazie a Obama, ci sono oggi 83 milioni di americani in più che sono coperti da un’assicurazione medica. Questo dato è corretto, ma, come spesso accade, è nei dettagli che si nasconde il diavolo.

Cosa non è Obamacare?

Partiamo da un fatto: oggi gli americani spendono per l’assicurazione sanitaria di Obama più soldi che se pagassero le tasse in qualunque altro paese al mondo dove c’è un sistema sanitario pubblico, vale a dire il 18% in rapporto al PIL (in Italia spendiamo circa il 9%).

In cambio di tutti questi soldi, negli Stati Uniti non c’è nulla di simile al sistema pubblico e universale che abbiamo noi.

Cerchiamo allora, innanzitutto, di capire cosa non è Obamacare.

Da noi la sanità pubblica è finanziata dalle tasse di tutti (quelli che le pagano): tutti hanno accesso alle cure mediche. Tra il paziente e il medico non c’è alcun intermediario, per cui nessuno ci guadagna nulla.Anche in USA era più o meno così, fino a quando, con Nixon, non è stato introdotto il sistema delle assicurazioni.

Questo sistema introduce un intermediario (l’assicuratore) tra il paziente e il medico, il cui scopo è quello di fare profitti. Questa cosa è, come si suol dire, on the record: c’è un noto scambio tra Nixon e Ehrlichman (l’allora assistente agli affari interni), nel quale quest’ultimo dice che, con il nuovo sistema, “tutti gli incentivi andranno verso una riduzione delle cure mediche, perché meno cure danno, più soldi guadagnano.”

Come funziona il sistema Nixon?

Lo Stato paga con i soldi dei contribuenti (cioè con le tasse) le compagnie private di assicurazione per coprire le spese mediche di due categorie di persone:

1) gli anziani, con il programma Medicare;

2) alcuni poveri, con il programma Medicaid.

Chi lavora si compra l’assicurazione tramite la propria azienda o se, se lo vuole, se la compra da sé.

Cosa succede a chi è sprovvisto assicurazione e ha bisogno di cure?

Se ha avuto un incidente, va in ospedale, e riceve comunque le cure necessarie. I costi per le cure vengono poi assorbiti da chi paga l’assicurazione tramite degli aumenti, oppure si trasformano in tasse, perché il governo gestisce degli ospedali pubblici finanziati dai contribuenti.

Se, invece, il non assicurato ha bisogno di cure per una malattia cronica (tipo insulina per curarsi il diabete), non le riceve, a meno che non abbia i soldi per pagarsele.

Inoltre, le compagnie di assicurazione possono negare le cure a un paziente che abbia delle “condizioni pregresse” (le famigerate pre-existing conditions), un’espressione talmente vaga da poter includere praticamente tutto. Un sacco di gente assicurata si è così vista negare la copertura per le spese mediche a causa delle sue condizioni pregresse.

Ciò significa che ti tieni la malattia, o muori, oppure fai bancarotta. Tutto è più facile, però, se lavori per grosse compagnie, perché queste offrono dei piani assicurativi più vantaggiosi.

Questo ultimo fatto ha un certo effetto sull’economia, perché spinge la gente a lavorare per le compagnie più grosse, piuttosto che lavorare in proprio, o per piccoli gruppi emergenti. L’assicurazione, nell’era Nixon, non era obbligatoria e questo, come vedremo, è un punto fondamentale.

Quando Obama diventa presidente, c’erano ancora 44 milioni di persone senza assicurazione (un 15% della popolazione).

Questo era il sistema Nixon.

Prima di passare a Obama, vorrei fare un piccolo ma importante inciso: il sistema Nixon non è espressione di quello che la gente chiama il “neoliberismo selvaggio”, perché nel neoliberismo selvaggio non c’è l’intermediazione sistematica delle compagnie assicurative.

Se uno fa un lavoro pericoloso e vuole farsi un’assicurazione medica, è libero di farsela. Ma il rapporto medico-paziente è diretto, e c’è una libera concorrenza per chi offre le migliori prestazioni a un prezzo più basso. Il sistema Nixon non è, dunque, neoliberista, ma corporativista, nel senso che è disegnato in modo tale da interferire nel libero mercato per favorire i pesci grossi a spese dei pazienti.

Cos’è l’Obamacare?

Veniamo adesso all’Affordable Care Act, meglio conosciuto come Obamacare. Lo scopo di questa riforma è quello di risolvere i problemi causati dalle assicurazioni, in particolare:

1) dare un’assicurazione a quei 44 milioni di americani scoperti;

2) impedire alle compagnie di discriminare in base a condizioni pregresse;

3) espandere il Medicaid, in modo tale da coprire una porzione più vasta di poveri.

Queste sono le intenzioni. Ma come si realizza questo piano? Alla maniera dei socialdemocratici, cioè per mezzo di un pesante intervento statale.

Non hai i soldi? E io ti multo!

Ricorderete che, durante l’era Nixon, l’assicurazione non era obbligatoria. Con Obama tutti sono obbligati a comprare un’assicurazione dalle compagnie private.

Se non te la compra il tuo datore di lavoro, te la devi comprare tu. Se non lo fai, ricevi un individual mandate, che comporta una multa che viene riscossa dall’IRS, l’equivalente della nostra Agenzia delle Entrate (secondo Gallup, ancora oggi, il 43% degli americani privi di assicurazione non sa di dovere dei soldi all’IRS: lo scopriranno presto, quando si troveranno alla porta un agente di riscossione).

Una piccola nota di folklore: l’idea di multare i non assicurati, comunque, non è di Obama, ma è un invenzione di The Heritage Foundation, un’organizzazione di destra che ha ispirato anche la riforma sanitaria che il repubblicano Mitt Romney ha implementato in Massachussets, prima di Obama.

È molto istruttivo vedere come vengono calcolate le multe per coloro che non comprano l’assicurazione.

Il primo anno la multa minima è di 95 $ (per chi guadagna meno di 9500 $ l’anno) o l’1% del reddito tassabile.

Il secondo diventano 325 $ o il 2% sul tassabile.

Il terzo 695 $ o il 2,5 sul tassabile.

Quindi, se io guadagno poco (e 9500 $ all’anno, negli Stati Uniti, è una miseria!) e non mi faccio un’assicurazione perché non posso permettermela, dopo tre anni mi trovo a dover pagare 695 $. È del tutto ragionevole pensare che, col passare del tempo, queste multe subiscano degli aumenti, come succede per tutte le sanzioni.

Questo fatto mette in luce il problema fondamentale della riforma Obama: si inserisce in un sistema fondamentalmente ingiusto e lo codifica, lo trasforma in un obbligo legale, costringendoti a pagare l’intermediario privato sotto la minaccia dell’agenzia delle entrate.

Effetti collaterali (im)prevedibili

Ma andiamo avanti: non appena la riforma Obama è entrata in vigore, il costo delle assicurazioni è aumentato notevolmente. Se prima avevi un’assicurazione, ma ora non puoi permetterti di pagare l’aumento, interviene lo Stato, che paga la parte mancante (quindi più tasse per tutti). Ed è proprio perché le compagnie sanno che lo Stato avrebbe pagato la parte mancante che hanno alzato i costi. Ops, i Democratici non c’avevano pensato!

Come ti raddoppio il debito pubblico

Il problema è che il governo ha qualche piccolo problema a pagare, perché durante l’amministrazione Obama il debito pubblico è letteralmente esploso, passando da 10.000 a 20.000 miliardi di dollari (i 700 miliardi impiegati per il bailout, in confronto, sono una bazzecola). Di questi, 7.000 miliardi sono dovuti direttamente a spese che si devono ai programmi di Obama.

In pratica, Obamacare è un sistema che sta prosciugando soldi dalla classe media americana e al governo federale per trasferirli nelle tasche delle compagnie di assicurazione.

Perché i costi della sanità americana sono così alti?

Ma come mai i costi della sanità in America sono così astronomici? Perché una protesi costa 1000 volte di più di quanto costa in Francia o in Italia? Perché è questo il vero problema.

Sostanzialmente la logica è questa: se io volessi introdurre in un paese come l’Italia un sistema simile a quello americano, avrei 2 opzioni.

La prima è quella di obbligare la gente a fare un’assicurazione sulla salute, come si fa con le automobili. Questa soluzione, però, è difficilissima da mettere in pratica, specialmente in un paese con una tradizione liberale come l’America.

L’altra soluzione è quella di far salire artificialmente i costi delle cure e dei farmaci, in modo tale da indurre la gente a farsi un’assicurazione, per evitare che si trovi a spendere botte di soldi a causa di un ricovero improvviso.

Quando dico “artificialmente” intendo dire: in modo non conforme alle leggi del mercato.

Un’operazione del genere la può fare solo lo Stato, ed è quello che è stato fatto con Nixon. Come? Qui è la parte più interessante: prima lo Stato faceva pressione nei confronti dei fornitori privati di beni e servizi sanitari come farebbe un qualunque cliente in un regime di concorrenza: chiede il miglior servizio al minor costo possibile.

Con Nixon lo Stato ha smesso di fare questa pressione, producendo un aumento generalizzato dei prezzi. Questa situazione ha creato un ambiente favorevole per permettere al mercato delle assicurazioni di decollare.

Ora, una volta che si capisce questo, ci si rende conto di quanto sia ipocrita la riforma Obama. Da un certo punto di vista, essa ha piantato un ulteriore chiodo sulla bara della sanità americana, perché ha reso possibile quello che Nixon non era riuscito a fare: rendere obbligatorie le polizze.

Quando il tuo storytelling ti acceca

Una parte degli elettori di sinistra (e non solo quelli americani) non sono capaci di capire le ragioni profonde per cui ha vinto Trump. Non le capiscono perché sono vittime delle loro stesse narrazioni. Danno la colpa alla stupidità degli elettori di destra e non si rendono conto che, in America, c’è un sacco di gente che è molto insoddisfatta per le cose che ha fatto Obama. E non gente ricca, ma middle class. E non capiscono che, quando Trump dice di voler abrogare Obamacare, un sacco di gente – ma tanta! – capisce perfettamente di cosa sta parlando.

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3 commenti

  1. Analisi valida, ma non condivido la conclusione del penultimo capoverso. La riforma Obama con tutti i suoi difetti (elencati qui, ma anche altri) ha avuto un pregio sostanziale: quello di introdurre nella coscienza comune il concetto che *tutti* dovrebbero e potrebbero essere assicurati. E questo si spera possa finalmente obbligare le due parti a prendere atto dei problemi di fondo che sono come dice giustamente l’articolo nei costi spropositati, e non solamente nel modo con cui si pagano questi costi. Per valutare obiettivamente la riforma dell’ACA bisogna considerare il momento storico e l’atmosfera che c’era nel paese quando e’ stata approvata, con i repubblicani che facevano muro totale senza alcun contributo costruttivo.

  2. Vivo in America ed anch’io soffro di Obamacare. Il mio costo e’ salito del 361% con ACA. L’articolo e’ accurato e moto ben scritto. Vorrei che i miei amici in Italia e Croazia lo leggessero ,mi eviterebbe confronti. Ho votato Trump , appartengo alla middle class e sono di idee conservative.

  3. Bell’articolo ed accurato. Vivo in America e con Obamacare pago 361% di piu’ di quello che pagavo prima dell’ ACA. Vorrei che i miei amici in Italia e Croazia lo leggessero, mi eviterebbe confronti spiacevoli. Faccio parte della middle class,sono di idee conservative ed ho votato Trump.

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